(Руководителю органа, в который подается заявление)

(фамилия и инициалы, должность лица, сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых)

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного (ых) на хранение «___ »___________ 20___ г. по акту приема-передачи №

20 г.

(подпись, расшифровка подписи)